Pour une contestation d'une décision du médecin conseil de la CPAM, vous avez deux mois après réception de la notification pour saisir la Commission Médicale de Recours Amiable (CMRA). La demande d'expertise médicale, prévue par l'article L.141-1 du Code de la sécurité sociale, suspend le délai de recours contentieux.
Le modèle de lettre : contestation d'une décision du médecin conseil de la CPAM
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Adresse
Code postal Ville
Tél. : Téléphone
Email : Email
Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Paris
21 rue Georges Auric
75948 Paris Cedex 19
Madame, Monsieur,
Par courrier en date du date de la notification, le médecin-conseil de la caisse primaire d’assurance maladie a rendu une décision concernant préciser l’objet : ma consolidation, mon taux d’incapacité, la prise en charge de mes soins, etc.. Je conteste cette décision et sollicite, conformément à l’article L.141-1 du Code de la sécurité sociale, la mise en œuvre d’une expertise médicale.
Je demande que le médecin expert soit désigné d’un commun accord entre le médecin-conseil de la CPAM et mon médecin traitant, le docteur Nom du médecin traitant. À défaut d’accord, je vous prie de bien vouloir solliciter le directeur général de l’Agence régionale de santé pour procéder à cette désignation.
Démarches & réclamationsContestation d’une amende majorée jamais reçue : lettre typeVous trouverez ci-joint la copie de la notification contestée ainsi que les certificats médicaux et pièces justifiant mon état de santé. Je me tiens à votre disposition pour toute information complémentaire et vous remercie de bien vouloir me communiquer le rapport médical du médecin-conseil afin que je puisse vous adresser mes observations dans le délai de vingt jours.
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de ma considération distinguée.
Prénom Nom
Pièces jointes : copie de la notification de la décision contestée, certificats médicaux, autres justificatifs
Contestation d'une décision du médecin conseil : les points qui font la différence
La saisine de la CMRA obéit à des règles strictes dont dépend la recevabilité du recours.
- Respecter le délai de deux moisLe courrier doit parvenir à la CMRA dans les deux mois suivant la réception de la notification. Ce délai ne court que si la décision mentionne les voies et délais de recours.
- Saisir la CMRA avant tout tribunalDepuis le 1er janvier 2019, le recours administratif préalable obligatoire impose de passer par la Commission Médicale de Recours Amiable avant d’envisager un contentieux.
- Demander une expertise médicaleL’article L.141-1 du Code de la sécurité sociale permet d’obtenir la désignation d’un médecin expert indépendant. La demande suspend le délai de recours contentieux.
- Joindre tous les justificatifs médicauxCertificats du médecin traitant, comptes rendus d’examens, prescriptions : ces pièces étayent la contestation et sont transmises au médecin expert.
- Solliciter un entretien confraternelAvant la saisine, le médecin traitant peut contacter le médecin-conseil pour un échange téléphonique. Cet entretien permet parfois de lever un malentendu sans procédure.
Contestation d'une décision du médecin conseil : le vocabulaire clé
Les termes employés dans la procédure de contestation médicale.
- Commission Médicale de Recours Amiable, instance à saisir en premier lieu pour contester une décision du médecin-conseil.
- Recours Administratif Préalable Obligatoire, formalité imposée depuis 2019 avant toute action en justice.
- Examen réalisé par un médecin expert indépendant, demandé dans la lettre de contestation sur le fondement de l’article L.141-1.
- Praticien de la CPAM qui évalue l’état de santé de l’assuré et prend les décisions contestées.
- Courrier officiel de l’Assurance Maladie qui informe de la décision et ouvre le délai de recours de deux mois.
- Action devant le Tribunal judiciaire, possible uniquement après épuisement de la voie amiable devant la CMRA.
- Échange téléphonique entre le médecin traitant et le médecin-conseil, utile pour clarifier un dossier avant de formaliser la contestation.
- Juridiction compétente pour le pôle social, à saisir avec le formulaire CERFA n°15980*03 en cas de rejet par la CMRA.
Deux autres versions de la lettre
Variante : Contestation d’un taux d’incapacité après consolidation
Lorsque le médecin-conseil a fixé un taux d’incapacité permanent partielle que vous estimez sous-évalué.
Par notification du date, le médecin-conseil a fixé mon taux d’incapacité permanente à taux % à la suite de la consolidation de mon état de santé. Je conteste ce taux, qui ne reflète pas les séquelles constatées par mon médecin traitant, le docteur Nom, dans son certificat du date.
Je sollicite une expertise médicale conformément à l’article L.141-1 du Code de la sécurité sociale afin qu’un médecin expert évalue les limitations fonctionnelles et leur retentissement professionnel. Mon médecin traitant se tient à la disposition du médecin-conseil pour désigner conjointement l’expert.
Démarches & réclamationsLettre de relance pour une facture impayéeVous trouverez ci-joint la notification contestée, les certificats médicaux détaillant les séquelles, ainsi que les comptes rendus d’imagerie et de consultation spécialisée. Je vous remercie de me transmettre le rapport médical du médecin-conseil pour que je puisse formuler mes observations dans les vingt jours.
Variante : Contestation d’un refus de prise en charge d’arrêt de travail
Lorsque le service médical refuse de prolonger un arrêt de travail ou le déclare injustifié.
Par courrier du date, le médecin-conseil a refusé la prise en charge de mon arrêt de travail à compter du date de fin. Cette décision méconnaît les constatations de mon médecin traitant, le docteur Nom, qui a prescrit un arrêt jusqu’au date en raison de motif médical succinct.
Je conteste cette décision et demande une expertise médicale sur le fondement de l’article L.141-1 du Code de la sécurité sociale. Je joins les certificats médicaux, les résultats d’examens et le protocole de soins en cours, qui attestent de la nécessité de l’arrêt.
Je vous prie de bien vouloir me communiquer le rapport du médecin-conseil afin que je puisse adresser mes observations dans le délai de vingt jours. Mon médecin traitant reste disponible pour un entretien confraternel préalable.
Comment envoyer votre contestation
- 1
Imprimez et signez la lettre
Utilisez du papier blanc format A4. Apposez votre signature manuscrite en bas du courrier.
- 2
Rassemblez les pièces jointes
Photocopiez la notification de la décision contestée, les certificats médicaux récents et tout justificatif utile. Ne joignez que des copies, jamais les originaux.
- 3
Envoyez en recommandé avec accusé de réception
L’envoi doit se faire à l’adresse de la Commission Médicale de Recours Amiable de votre CPAM. L’accusé de réception fait courir le délai de saisine et constitue une preuve.
- 4
Conservez une copie complète du dossier
Gardez une photocopie de la lettre signée, des pièces jointes et du récépissé d’envoi. Ces documents seront nécessaires en cas de contentieux ultérieur.
- 5
Respectez le délai de deux mois
Le cachet de la poste fait foi. Si le délai expire un samedi, un dimanche ou un jour férié, il est prorogé jusqu’au premier jour ouvrable suivant.
Les erreurs à éviter
- Envoyer la lettre sans accusé de réception
Un envoi simple ne permet pas de prouver la date de saisine. La CMRA peut opposer la forclusion si le délai de deux mois est dépassé.
- Oublier de joindre la notification contestée
Sans ce document, la CMRA ne peut identifier la décision attaquée. Le recours est alors irrecevable.
- Saisir directement le tribunal judiciaire
Le recours contentieux est irrecevable sans décision préalable de la CMRA. Le juge renverra l’assuré vers la commission.
- Dépasser le délai de deux mois
Passé ce délai, la décision devient définitive. Seule une circonstance exceptionnelle (hospitalisation, force majeure) peut permettre de relever la forclusion.
Questions fréquentes : contestation d'une décision du médecin conseil de la CPAM
Quel est le délai pour contester une décision du médecin conseil ?
Vous disposez de deux mois à compter de la réception de la notification de la décision. Ce délai est mentionné sur le courrier de l’Assurance Maladie. En l’absence de cette mention, aucun délai ne vous est opposable.
Faut-il obligatoirement passer par la CMRA ?
Oui, depuis le 1er janvier 2019, le recours administratif préalable obligatoire impose de saisir la Commission Médicale de Recours Amiable avant toute action en justice. Sans cette étape, le tribunal déclarera votre demande irrecevable.
Quels documents joindre à la lettre de contestation ?
Joignez impérativement une copie de la notification de la décision contestée, ainsi que tous les justificatifs médicaux : certificats de votre médecin traitant, comptes rendus d’examens, prescriptions, etc.
Puis-je demander une expertise médicale ?
Oui, l’article L.141-1 du Code de la sécurité sociale vous permet de solliciter une expertise médicale. Le médecin expert est désigné d’un commun accord entre votre médecin traitant et le médecin-conseil, ou à défaut par le directeur général de l’ARS.
Que faire si la CMRA confirme la décision ?
Vous pouvez alors saisir le Tribunal judiciaire (pôle social) dans un délai de deux mois à compter de la notification de la décision de la CMRA. Utilisez l’imprimé CERFA n°15980*03.
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