Pour une attestation sur l'honneur du dernier jour travaillé, cette déclaration sur l'honneur valide la date de cessation d'activité et conditionne le versement des indemnités journalières sous 48 heures. La rédaction doit mentionner l'article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale pour être recevable par la caisse.
Le modèle de lettre : attestation sur l'honneur du dernier jour travaillé
Les passages en bleu se remplacent d’un clic ; la lettre se télécharge ensuite en Word ou en PDF.
Adresse postale complète
Numéro de sécurité sociale
Téléphone
Service des indemnités journalières
Adresse de la CPAM
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) Prénom Nom, né(e) le date de naissance, demeurant à adresse, atteste sur l’honneur que mon dernier jour de travail effectif au sein de la société Nom de l’employeur avant mon arrêt maladie est le date du dernier jour travaillé.
Je n’ai exercé aucune activité professionnelle à compter de cette date et suis en arrêt de travail prescrit par le docteur Nom du médecin depuis le date de début d’arrêt. Conformément à l’article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, cette déclaration est établie en vue de l’attribution des indemnités journalières.
Démarches & réclamationsContestation d’une amende majorée jamais reçue : lettre typeJe certifie l’exactitude de cette déclaration et me tiens à la disposition du service médical pour tout contrôle. Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de ma considération distinguée.
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de ma considération distinguée.
Prénom Nom
Pièce jointe : copie du volet 3 de l’arrêt de travail (Cerfa n° 10170*04)
Pourquoi la CPAM exige une attestation sur l’honneur du dernier jour travaillé
L’autorité médicale croise cette date avec l’attestation de salaire pour écarter tout risque de cumul d’indemnités.
- Un contrôle croisé avec l’attestation de salaireLa caisse compare le dernier jour déclaré avec la période d’emploi renseignée par l’employeur. Une incohérence de plus d’un jour bloque le paiement des IJ.
- Un impact direct sur le délai de carenceLe délai de 3 jours de carence court à partir du lendemain du dernier jour travaillé. Une date erronée retarde le déclenchement des indemnités journalières.
- Le risque de suspension des droitsToute déclaration inexacte peut entraîner une suspension des IJ et un signalement à la commission des fraudes. La CPAM peut exiger le remboursement des sommes perçues.
- La double vérification avec le médecin-conseilEn cas de contrôle, le service médical rapproche la date de l’arrêt initial des dates d’activité déclarées. Une attestation sur l’honneur conforme évite une contre-visite.
- La protection contre les redressements URSSAFUne déclaration précise fixe la date de cessation d’activité et protège le salarié en cas de contrôle des cotisations sociales.
Les termes à maîtriser dans son attestation du dernier jour travaillé
Ces mots de métier sécurisent votre déclaration.
- Précisez que la déclaration est établie « en vue de l’attribution des indemnités journalières » pour lier explicitement le document à votre demande.
- Indiquez que « le délai de carence de 3 jours débute le lendemain du dernier jour travaillé » pour justifier la date fournie.
- Utilisez la mention « arrêt de travail initial » pour distinguer ce premier volet d’une prolongation ; la CPAM exige ce terme sur le formulaire.
- Le service médical peut vous contacter ; vous pouvez ajouter « Je me tiens à la disposition du service médical pour tout contrôle ».
- Ne confondez pas avec l’attestation de salaire. Mentionnez « conformément à l’attestation de salaire transmise par mon employeur » pour montrer la cohérence.
- Affirmez que vous déclarez « n’avoir perçu aucun revenu d’activité depuis le dernier jour travaillé » ; c’est un critère légal pour l’ouverture des droits.
- Le formulaire Cerfa d’arrêt de travail comporte trois volets. Précisez que vous joignez le « volet 3 destiné à la caisse ».
- Citer « article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale » ancre la déclaration dans le droit aux prestations en espèces.
Deux autres versions de la lettre
Variante : Travailleur indépendant (SSI)
L’assuré relève du régime Sécurité sociale des indépendants et doit déclarer le dernier jour d’activité non salariée avant un arrêt.
Je soussigné(e) Prénom Nom, travailleur non salarié, immatriculé(e) au SSI sous le numéro NIR, atteste sur l’honneur avoir cessé toute activité professionnelle le date en raison de l’arrêt de travail prescrit par le médecin traitant le date d’arrêt.
J’ai informé l’URSSAF de cette suspension d’activité et déclare n’avoir perçu aucun revenu d’activité depuis. Cette déclaration est faite en vue du versement des indemnités journalières forfaitaires prévues aux articles L. 321-1 et D. 622-5 du Code de la sécurité sociale.
Démarches & réclamationsLettre de relance pour une facture impayéeJe vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de ma considération distinguée.
Variante : Prolongation d’arrêt de travail
Vous avez déjà bénéficié d’un premier versement d’IJ et devez déclarer le dernier jour avant la prolongation.
Je soussigné(e) Prénom Nom, né(e) le date de naissance, atteste que mon dernier jour de travail reste le date initiale et que depuis cette date, je n’ai pas repris d’activité.
La prolongation d’arrêt est intervenue le date de début de prolongation sur prescription du docteur Nom. Je joins les originaux des arrêts initial et de prolongation. Cette déclaration est établie pour la poursuite du versement des indemnités journalières.
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de ma considération distinguée.
Quand et comment transmettre l’attestation à la CPAM
- 1
Préparez l’envoi en recommandé avec accusé de réception
Le recommandé AR date le dépôt et déclenche le délai d’instruction. Conservez la preuve de dépôt et le numéro de suivi.
- 2
Joignez le volet 3 de l’arrêt de travail
Agrandissez la copie de façon lisible. La CPAM peut rejeter une photocopie floue ou tronquée. Utilisez un scanner si possible.
- 3
Expédiez dans les 48 heures
L’article R. 323-1 du Code de la sécurité sociale impose un délai strict de transmission des pièces justificatives. Un envoi tardif retarde le premier paiement de 3 jours supplémentaires.
- 4
Vérifiez la concordance des dates
Avant envoi, confrontez la date déclarée avec l’attestation de salaire de l’employeur. Une seule journée d’écart suffit à bloquer le dossier.
- 5
Suivez le traitement sur ameli.fr
Connectez-vous à votre compte ameli pour suivre l’avancement du dossier. Le statut « en attente de pièces » doit vous alerter dans les 72 heures.
4 pièges à éviter avec l’attestation du dernier jour travaillé
- Confondre dernier jour travaillé et premier jour d’arrêt
Le délai de carence de 3 jours se calcule à partir du dernier jour travaillé et non du jour de l’arrêt si l’arrêt débute un jour férié. Indiquez la date exacte à laquelle vous avez cessé votre poste.
- Omettre la signature
Une déclaration non signée est irrecevable. La CPAM la rejette et vous perdez le bénéfice de la date d’envoi initiale.
- Ne pas conserver de copie de l’accusé de réception
En cas de litige sur le délai, vous ne pourrez pas prouver l’envoi dans les 48 heures. L’accusé de réception fait foi.
- Envoyer par courrier simple
Sans recommandé, la caisse peut arguer d’une perte de pièces. Le recommandé protège vos droits à indemnisation.
Questions fréquentes : attestation sur l'honneur du dernier jour travaillé
Quel est le délai pour envoyer l’attestation sur l’honneur du dernier jour travaillé à la CPAM ?
Le délai légal est de 48 heures à compter de la prescription de l’arrêt. Un retard suspend le versement des indemnités journalières.
La CPAM peut-elle me demander une attestation sur l’honneur même si mon employeur a déjà transmis l’attestation de salaire ?
Oui, pour contrôler la date exacte de cessation d’activité. La divergence avec l’attestation de salaire est fréquente et justifie cette demande.
Que risque-t-on en cas de fausse déclaration sur l’attestation du dernier jour travaillé ?
Une suspension des IJ, un remboursement des sommes perçues et un signalement à la commission des fraudes. La CPAM peut porter plainte en cas de récidive.
Faut-il joindre l’original de l’arrêt de travail avec l’attestation ?
Conservez les volets 1 et 2 pour vos propres besoins ; envoyez une copie du volet 3 ou le volet 3 original selon les consignes du Cerfa.
Comment rédiger une attestation sur l’honneur pour la CPAM en cas de multiples employeurs ?
Listez chaque employeur et la date de votre dernier jour travaillé chez chacun. Annexez les copies des attestations de salaire correspondantes et un relevé des jours travaillés.
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