Une attestation sur l'honneur sécurité sociale datée et signée suffit pour déclarer un hébergement à titre gratuit ou un changement de situation à la CPAM. Envoyez-la dans les 30 jours suivant l'événement, comme le prévoit l'article R113-1 du Code de la sécurité sociale.
Le modèle de lettre : attestation sur l'honneur pour la sécurité sociale ou l'assurance maladie
Les passages en bleu se remplacent d’un clic ; la lettre se télécharge ensuite en Word ou en PDF.
Adresse complète
Téléphone
21 rue Georges Auric, 75019 Paris
Service des relations avec les assurés
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) Prénom Nom, né(e) le date de naissance à ville de naissance, demeurant adresse complète, atteste sur l'honneur être hébergé(e) à titre gratuit par Prénom Nom de l'hébergeant depuis le date d'entrée dans le logement.
Cette déclaration concerne mon dossier d'assurance maladie et vaut justificatif de domicile. Je certifie ne disposer d'aucun bail à mon nom ni d'aucune quittance de loyer pour ce logement.
Je précise que je ne perçois aucune aide personnelle au logement pour ce domicile et que ma résidence principale est bien située à cette adresse.
Démarches & réclamationsContestation d’une amende majorée jamais reçue : lettre typeJe joins une copie de ma pièce d'identité ainsi qu'une attestation de l'hébergeant et un justificatif de domicile à son nom.
Je m'engage à signaler toute modification de cette situation dans un délai de 30 jours, conformément à l'article R113-1 du Code de la sécurité sociale.
Je suis informé(e) que toute fausse déclaration expose aux sanctions prévues à l'article 441-7 du Code pénal et aux pénalités financières de l'article L114-17 du Code de la sécurité sociale.
Fait pour servir et valoir ce que de droit.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de ma considération distinguée.
Prénom Nom
Démarches & réclamationsLettre de relance pour une facture impayéePièce jointe : copie de la pièce d'identité et justificatif de domicile de l'hébergeant
Ce que la CPAM vérifie sur une attestation sur l'honneur sécurité sociale
La caisse contrôle la date, la signature et la cohérence entre l'attestation et les pièces du dossier.
- Date et signature manuscriteUne attestation non datée ou signée sans correspondre à la carte d'identité est rejetée. La date doit être postérieure à l'événement déclaré.
- Fait précis et vérifiableIndiquez le nom de l'hébergeant, son adresse et la date d'entrée dans le logement. La CPAM peut appeler l'hébergeant pour confirmer.
- Cohérence avec les justificatifsSi vous déclarez un hébergement gratuit, ne joignez pas une facture d'électricité à votre seul nom. La caisse croise l'attestation avec les justificatifs de domicile.
- Sanction en cas de fraudeL'article 441-7 du Code pénal punit l'établissement d'une attestation inexacte jusqu'à un an d'emprisonnement et 15 000 € d'amende. La CPAM peut aussi récupérer les prestations versées à tort.
- Délai de 30 joursTout changement de situation doit être signalé dans les 30 jours, selon l'article R113-1 du Code de la sécurité sociale. Au-delà, la caisse peut suspendre le versement des prestations.
Le vocabulaire de l'attestation sur l'honneur assurance maladie
Ces termes donnent à la lettre la précision attendue par une caisse primaire d'assurance maladie.
- Employez la formule « j'atteste sur l'honneur » en tête de phrase, suivie des faits précis.
- Cette mention clôt l'attestation et lui donne sa valeur juridique.
- Précisez que vous ne payez ni loyer ni participation financière, sinon la CPAM peut demander un bail.
- Désigne tout événement modifiant vos droits : déménagement, vie maritale, perte de ressources.
- Citez cet article pour montrer que vous connaissez le délai de 30 jours.
- Mentionnez-le si vous voulez rappeler les pénalités financières encourues en cas de fausse déclaration.
- L'attestation d'hébergement complète souvent une facture ou un avis d'imposition au nom de l'hébergeant.
- Adressez l'attestation à la caisse de votre département, pas à l'Assurance Maladie nationale.
Deux autres versions de la lettre
Variante : attestation sur l'honneur de vie maritale
Pour déclarer un concubinage ou une cessation de vie maritale à la CPAM.
Je soussigné(e) Prénom Nom, né(e) le date de naissance, atteste sur l'honneur vivre en concubinage avec Prénom Nom du conjoint depuis le date de début de vie commune à l'adresse suivante : adresse commune.
Cette déclaration vaut pour la mise à jour de mes droits à l'assurance maladie. Je m'engage à signaler toute modification de cette situation dans un délai de 30 jours.
Variante : attestation sur l'honneur de perte de ressources
Pour signaler une baisse de revenus ou une cessation d'activité à l'assurance maladie.
Je soussigné(e) Prénom Nom, né(e) le date de naissance, atteste sur l'honneur avoir cessé toute activité professionnelle depuis le date de fin d'activité et ne percevoir aucun revenu salarié ni allocation chômage à ce jour.
Je joins mon dernier avis d'imposition et mon relevé de situation Pôle emploi. Je m'engage à déclarer tout changement de ressources dans un délai de 30 jours.
Comment envoyer une attestation sur l'honneur sécurité sociale
- 1
Préparez les pièces
Imprimez l'attestation, datez-la et signez-la à la main. Ajoutez une copie de votre pièce d'identité recto verso.
- 2
Envoyez en recommandé avec AR
La CPAM accuse réception du courrier et la date de l'AR fait foi en cas de litige sur le délai de 30 jours.
- 3
Déposez sur le compte ameli
Scannez l'attestation signée et envoyez-la via la messagerie du compte ameli, en choisissant le motif « changement de situation ».
- 4
Conservez une copie
Gardez l'original signé et la preuve d'envoi pendant deux ans, durée pendant laquelle la caisse peut contrôler votre déclaration.
- 5
Relancez sous 15 jours
Sans réponse de la CPAM après 15 jours, appelez le 36 46 pour vérifier que l'attestation est bien rattachée à votre dossier.
Erreurs à éviter dans une attestation sur l'honneur pour l'assurance maladie
- Oublier la date
Une attestation non datée est irrecevable et la CPAM vous relance, ce qui décale le traitement de 10 à 15 jours.
- Signer sans lire les faits
Une signature sur une attestation inexacte engage votre responsabilité pénale ; relisez chaque fait avant de signer.
- Envoyer par courrier simple
Sans accusé de réception, vous ne pouvez pas prouver le respect du délai de 30 jours en cas de suspension des droits.
- Déclarer un hébergement fictif
La CPAM vérifie la cohérence avec les impôts et peut demander un contrôle ; l'article L114-17 prévoit une pénalité financière.
Questions fréquentes : attestation sur l'honneur pour la sécurité sociale ou l'assurance maladie
Comment faire une attestation sur l'honneur pour la sécurité sociale ?
Rédigez une déclaration datée et signée qui précise votre identité, le fait attesté et la date de l'événement. Envoyez-la à la CPAM de votre département en recommandé avec AR ou via le compte ameli.
Quel est le délai pour envoyer une attestation à la CPAM ?
Le délai légal est de 30 jours après le changement de situation, selon l'article R113-1 du Code de la sécurité sociale. Au-delà, la caisse peut suspendre vos prestations.
Est-ce qu'une attestation sur l'honneur suffit pour un justificatif de domicile ?
Oui, si elle est accompagnée d'une copie de la pièce d'identité de l'hébergeant et d'un justificatif à son nom. La CPAM peut demander un contrôle supplémentaire.
Que risque-t-on en cas de fausse attestation à la sécurité sociale ?
L'article 441-7 du Code pénal punit l'établissement d'une attestation inexacte jusqu'à un an d'emprisonnement et 15 000 € d'amende. La CPAM peut aussi récupérer les prestations indues.
Peut-on envoyer une attestation sur l'honneur par e-mail à la CPAM ?
Oui, via la messagerie du compte ameli, en joignant un scan signé. L'accusé de lecture du compte ameli vaut preuve de dépôt.
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